Фамилия Имя Отчество

Место работы

Должность

Форма участия
 Слушатель
 Докладчик
 Заочное выступление (статья)

Тема доклада

Необходимое оборудование

Контактные данные:

Телефон

Электронная почта (e-mail)

 Даю согласие на обработку персональных данных.

Соглашаюсь с тем, что тезисы доклада (статья) могут быть опубликованы в печатных и электронных изданиях ГБУК РМЭ «РДЮБ им. В.Х.Колумба»:
 Да
 Нет

Код с картинки  (цифры и заглавные английские буквы)